Бланк Заявления
|
|
Министерство труда и социальной защиты Чувашской Республики (наименование органа (поставщика социальных услуг),в который предоставляется заявление) от ______________________________________________ _________________________________________________ (фамилия, имя, отчество(при наличии) гражданина) _______________________, ______________________, (дата рождения гражданина), (СНИЛС гражданина) _______________________________________________ _______________________________________________, (реквизиты документа, удостоверяющего личность) _______________________________________________ _______________________________________________ (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации) ________________________________________________, ________________________________________________, (контактный телефон, e-mail(при наличии)) от____________________________________________ ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина _________________________________________________ реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, реквизиты документа, подтверждающего личность представителя, _________________________________________________ адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения) |
Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального
обслуживания__________________________________________________________________, (указывается форма социального обслуживания)
оказываемые____________________________________________________________________.
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах: ____________________________________________
(указываются желаемые социальные услуги
_______________________________________________________________________________.
и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим
обстоятельствам: ___________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
_______________________________________________________________________________.
Условия проживания и состав семьи: ________________________________________
_______________________________________________________________________________.
(указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого
дохода получателя(ей) социальных услуг :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"
для включения в регистр получателей социальных услуг: _________________________.
(согласен/ не согласен)
_________________ (__________________) "__" ___________________ г.
(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления