Бланк заявления

БЛАНК ЗАЯВЛЕНИЯ

Министерство труда и социальной защиты Чувашской Республики

(наименование органа (поставщика социальных услуг),в который предоставляется заявление)

от ______________________________________________

_________________________________________________

(фамилия, имя, отчество(при наличии) гражданина)

_______________________, ______________________,

(дата рождения гражданина), (СНИЛС гражданина)

_______________________________________________

_______________________________________________,

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________

(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации)

________________________________________________,

(контактный телефон, e-mail(при наличии))

от____________________________________________

________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина

_________________________________________________
_________________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя, реквизиты документа, подтверждающего личность представителя,

_________________________________________________

адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)

Заявление

о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального

обслуживания__________________________________________________________________, (указывается форма социального обслуживания)

оказываемые____________________________________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах: ____________________________________________

(указываются желаемые социальные услуги

_______________________________________________________________________________.

и периодичность их предоставления)

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим

обстоятельствам: ___________________________________________________________

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)

_______________________________________________________________________________.

Условия проживания и состав семьи: ________________________________________

_______________________________________________________________________________.

(указываются условия проживания и состав семьи)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг :

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

для включения в регистр получателей социальных услуг: _________________________.

(согласен/ не согласен)

_________________ (__________________) "__" ___________________ г.

(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления